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Nuestros estándares de calidad

Nuestros estándares de calidad: Esforzándonos por hacerlo mejor, cada día

Su salud es importante para nosotros. Trabajamos arduamente para asegurarnos de que usted recibe atención médica excelente cuando la necesita. Lo hacemos:

  • Implementando programas y servicios que nos ayuden a garantizar que la calidad de la atención médica que usted recibe es todavía mejor
  • Apoyando a miembros embarazadas y a nuevas mamás con herramientas e información
  • Identificando programas locales en su comunidad, que le ayuden a obtener los servicios que necesita
  • Organizando eventos para ayudarle a informarse sobre nuestro plan y cómo aprovecharlo al máximo
  • Acatando las regulaciones estatales y federales
  • Evaluando nuestros reportes de calidad, para encontrar nuevas formas de ofrecer mejor atención

Más información sobre el control de calidad

¿Tiene alguna pregunta sobre el programa de control de calidad?

Llámenos. Podemos hablar con usted sobre:

  • Qué es el control de calidad
  • Cómo lo estamos haciendo y cuáles son nuestras metas
  • Cómo nos esforzamos para hacer las cosas mejor para usted

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de control de calidad.

Llame al 1-844-405-4295 (TTY 711).

Apelaciones

Usted tiene el derecho de solicitar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegarle un servicio o reducírselo. Una apelación es cuando nos solicita que revisemos nuevamente la atención que denegamos, a fin de asegurarnos de que tomamos la decisión correcta. Obtenga más información sobre sus derechos de apelación.

Administración de casos
Le ayudamos a administrar todas las piezas


La atención médica puede ser algo abrumador. Nuestros administradores de casos y coordinadores de atención pueden ayudarle a hacerlo todo más fácil. Sus proveedores saben cómo ayudarle con su atención médica. Pero también ayuda si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros administradores de casos y coordinadores de atención.

Como miembro de Summit Community Care, le ofrecemos muchos y distintos tipos de servicios. Su administrador de casos y coordinador de atención trabajan con usted y su proveedor para diseñar un plan de atención. Es posible que usted ya esté trabajando con un administrador de casos y sepa cómo comunicarse con ellos. 

Si cree que necesita servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llámenos al 1-844-405-4295 (TTY 711).

Nuestros administradores de casos también pueden llamarle si:

  • Usted, su coordinador de atención o su médico creen que la administración de casos podría ayudarle
  • Usted acaba de salir del hospital y necesita asistencia con visitas de seguimiento a otros proveedores
  • Va con frecuencia a la sala de emergencias (ER) para cuidado no de urgencia que podría habérselo brindado su proveedor
  • Usted llama a nuestra Línea de ayuda 24/7 Nurse Line y necesita más seguimiento para atención continua
  • Usted tiene problemas físicos graves y necesita de más ayuda
  • Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores

Su administrador de casos también puede ayudarle con:

  • Cómo configurar servicios de atención médica
  • Obtener referidos y autorizaciones (aprobaciones) previas
  • Verificar su plan de atención

En caso de que llamemos, un profesional de enfermería o trabajador social:

  • Siempre se identifican con su nombre, cargo y posición en Summit Community Care
  • Le detallará lo que ofrecemos
  • Le hablará sobre su salud y la manera en que usted está manejando diferentes aspectos de su vida

Administración de uso:
Cómo decidimos sobre la atención médica y los servicios


En ocasiones, tenemos que tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención médica y los servicios. A eso se le llama administración de uso (UM).

Nuestro programa de administración de uso (UM):

  • Investiga cuáles, cuándo y cuántos de nuestros servicios son médicamente necesarios.
  • Siempre se esfuerza por conseguir los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros


Nuestro programa de UM no:

  • Dice a los médicos que se abstengan de proporcionarle servicios o de limitarle o denegarle servicios de atención médica
  • Impide que determinadas personas reciban servicios
  • Recompensa a los médicos por limitarle o denegarle la atención

Cómo comunicarse con nuestro personal de administración de uso

Algunos servicios y beneficios de Summit Community Care necesitan aprobación previa. Esto significa que su proveedor debe solicitar a Summit Community Care la aprobación de los servicios que el proveedor desea que usted reciba. Servicios que no necesitan de aprobación son:

  • Atención de emergencia
  • Atención médica necesaria luego de una estadía en el hospital.

Nuestro equipo de revisión del uso evalúa los pedidos de autorización. El equipo decide si:

  • El servicio es médicamente necesario
  • El servicio está incluido en sus beneficios de Summit Community Care

¿Qué debe hacer usted si Summit Community Care no aprueba la atención médica que usted cree necesitar?
Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo esa atención. Le haremos saber a usted y a su proveedor cuando recibamos su pedido. Usted puede pedirnos que revisemos de nuevo los servicios que:

  • No son aprobados
  • Han sido limitados en términos de la cantidad o duración de tiempo que se solicitaron

¿Tiene alguna pregunta sobre una aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para Miembros al 1-844-405-4295 (TTY 711). Nuestro equipo de revisión o su administrador de caso pueden ayudar a responder a sus preguntas.

¡Su opinión cuenta!

Cada año encuestamos a nuestros miembros sobre los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo, por mensaje de email o en una llamada telefónica, le agradeceremos que la responda. Ayúdenos a mejorar su plan.

Nueva tecnología en medicina y atención médica

Para asegurarnos de que siempre estamos utilizando el tratamiento y equipo médicos que le ayudarán a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores se informan sobre todos los cambios médicos más recientes. Ellos estudian:

  • Servicios y tratamiento médicos  
  • Servicios y tratamiento de salud conductual 
  • Medicamentos
  • Equipo

Ellos también se informan sobre las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos esos datos, ellos consideran:

  • Si los cambios son seguros y útiles.
  • Si los cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los métodos actualmente en uso.

Esa labor se realiza para ayudarnos a decidir si un nuevo tratamiento o atención deberían de agregarse a sus beneficios.


Usted tiene derechos y responsabilidades

Como miembro de Summit Community Care, usted tiene derechos y responsabilidades. Están enumerados en su Manual del miembro. ¿Necesita una copia impresa de su manual del miembro? Llame a Servicios para Miembros al 1-844-405-4295 (TTY 711).

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Le interesa obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? ¡Consulte su Manual del miembro! Ahí puede leer sobre:

  • Atención médica preventiva: averigüe cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo llevar una vida más saludable.              
  • Atención médica preventiva para mujeres: infórmese de cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer, para servicios de atención médica de rutina y preventivos.
  • Los beneficios y el acceso a la atención médica: obtenga más información sobre sus beneficios y cómo recibir atención médica.
  • Ayuda de idiomas: entérese de cómo obtener nuestra información en el idioma que usted habla en casa.
  • Administración de caso: asóciese con un administrador de casos para mayor información sobre las maneras de obtener atención médica para sus problemas de salud.
  • Derechos y responsabilidades de los miembros: Lea sobre sus derechos y responsabilidades.
  • Aviso de prácticas de privacidad: más información sobre cómo mantenemos protegida su información confidencial.
  • Necesidad médica: entérese de cómo decidimos si la atención es la apropiada para usted, con base en la cobertura y los niveles de atención y servicio correctos.
  • Directivas anticipadas: más información sobre su derecho de utilizar una directiva anticipada (testamento de vida), para tener una en sus registros o a mano si no puede decir a otros qué tipo de atención desea para que se le mantenga con vida. Su proveedor tiene formularios de directiva anticipada y más información sobre el tema.
Encuentre su Manual del miembro

Salud conductual (servicios de salud mental y trastorno por consumo de drogas)

En ocasiones, lidiar con todas las tareas del hogar y la familia puede provocar estrés. El estrés puede llevar a la depresión y la ansiedad. Puede llevar a problemas en el matrimonio, la familia y de crianza de los hijos. El estrés también puede llevar a abuso de drogas o del alcohol.

Si usted o un miembro de su familia tienen este tipo de problemas, puede obtener ayuda. Llame a Servicios para Miembros de Summit Community Care al 1-844-405-4295 (TTY 711), lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., hora del Centro. Si necesita ayuda fuera de horas de oficina o durante el fin de semana, llame a la Línea de ayuda  24/7 Nurse Line al 1-844-405-4295 (TTY 711). Puede obtener el nombre de un especialista en salud conductual, que le atenderá si necesita una consulta. También puede encontrar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar un doctor o consultar el directorio de proveedores.

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

  • Servicios de salud conductual para pacientes internados.
  • Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios.
  • Hospitalización parcial.
  • Servicios de tratamiento y rehabilitación.

Consulte su Manual del miembro para obtener más información sobre sus beneficios.

No necesita un referido de su médico de atención primaria (PCP) para consultar con un especialista de salud conductual en su plan.

Hay algunos tratamientos y servicios que su especialista en salud conductual debe pedir a Summit Community Care que los apruebe, antes de que usted pueda recibirlos. Para  información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, consulte su Manual del miembro.

Si tiene preguntas sobre referidos, o cuando necesite uno, llame a Servicios para Miembros al 1-844-405-4295 (TTY 711), lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., hora del Centro.

Nuestro aviso de prácticas de privacidad

La notificación le informa sobre cómo podremos utilizar y compartir sus datos de salud. También le informa sobre cómo obtenemos esos datos. La notificación se ajusta a la Norma de Privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). Vea la Aviso de prácticas de privacidad o búsquelo en su Manual del miembro. Llame a Servicios para Miembros al 1-844-405-4295 (TTY 711) si desea que le enviemos por correo postal una copia del Aviso de prácticas de privacidad.

¿La infancia quedó atrás? Puede que haya llegado la hora de
tener nuevo PCP o proveedor de salud conductual.

Es importante que usted reciba la atención apropiada de sus proveedores. Como adulto, puede escoger cambiarse de un proveedor que se especializa en la atención de niños o adolescentes, a un proveedor que se dedica al tratamiento de adultos. Eso incluye a los proveedores de servicios de salud conductual y física. Podemos ayudarle si desea hacer un cambio. También podemos ayudarle a transferir sus registros médicos.

Comience pidiendo a su actual PCP o proveedor de salud conductual, que le recomiende a un nuevo PCP o proveedor de salud conductual a adultos. También estamos para servirle. Puede cambiar su PCP o proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es fácil con nuestro
Cambiar su PCP O llame a Servicios para Miembros al 1-844-405-4295 (TTY 711).